Le décret du 25 avril 2019 a initié la refonte du système de reconnaissance des maladies professionnelles. Une circulaire publiée par l’Assurance Maladie le 19 juillet 2019 va permettre à chacun d’être à même d’anticiper la procédure nécessaire, les étapes de l’instruction ainsi que les conditions et critères à remplir afin de déclarer correctement les maladies professionnelles.

Ce qu’il faut savoir

Tout d’abord, une maladie juridiquement nommée « professionnelle » se définie par le résultat de « conditions dans lesquelles le salarié exerce d’une façon habituelle son activité professionnelle qui l’expose à un risque physique, chimique, psychique, ou biologique. », rappelle le document.

Les maladies professionnelles sont classées par catégories et leur prise en charge est cadrée par un tableau des MP. C’est le cas le plus simple, et il n’est pas nécessaire de prouver quelconque lien entre le trouble déclaré et la profession.

Il existe cependant des circonstances dans lesquelles la maladie n’apparaîtra pas dans le tableau des MP. Dans ce cas, la pathologie devra atteindre un seuil d’incapacité permanente (IP) supérieur ou égale à 25% pour saisir le Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP). Ce dernier aura un délai pour statuer sur le rapport direct entre les risques liés à l’activité professionnelle et la pathologie déclarée.

Délais généraux

Lorsque l’arrêt de travail dû à une activité professionnelle est prononcé, la personne concernée bénéficie d’un délai 2 ans pour déclarer une maladie professionnelle. L’initiation de l’instruction sera marquée par la réception soit :

  • de cette déclaration,
  • du certificat médical initial (CMI),
  • des résultats d’examens complémentaires nécessaires,
  • de la décision définitive de l’expert ou juridiction si contestation du diagnostic, par la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM).

La caisse dispose de 4 mois maximum, soit 120 jours francs pour examiner et statuer sur le dossier. Trois issues sont alors possibles :

  • négative : c’est le rejet du diagnostic
  • positive : c’est l’accord de la prise en charge
  • relai vers le CRRMP lorsqu’un risque n’est pas inclus dans les tableaux et l’incapacité permanente est supérieure ou égale à 25%.

Pour cette dernière éventualité, les différentes parties seront averties et la CPAM disposera de 4 mois maximum pour faire suivre la décision du comité. Si au contraire la décision n’est pas notifiée dans les délais impartis, le lien entre la maladie et l’activité professionnelle est implicitement reconnu.

Rôle du service médical

C’est le médecin conseil qui va étudier le dossier au préalable, juger de la recevabilité médicale de ce dernier et déterminer si des examens complémentaires sont nécessaires. C’est également lui qui va fixer la date initiale de constatation de la pathologie, ainsi que le seuil de l’IP si la maladie n’est pas prévue dans un des tableaux de MP.

Les délais du médecin conseil se divisent en deux catégories :

  • si la maladie relève d’un tableau de MP, le délai de constatation médicale sera de 10 jours à partir du moment où le médecin dispose de tous les éléments nécessaires. Quelques exceptions existent et le délai alors jugé insuffisant peut être allongé à 40 jours au maximum.
  • si la maladie ne relève pas d’un tableau de MP, le délai maximum est de 30 jours.

L’enquête

Après le diagnostic médical vient l’investigation des parties.

Troubles psychosociaux (TPS) : On distingue alors les maladies relevant de TPS, des autres. Si la pathologie est un TPS, l’enquête concernera essentiellement les employeurs mentionnés sur la déclaration ainsi que ceux datant de la demande si non mentionnés. Sinon, tous les employeurs précédant la déclaration initiale et actuels seront concernés. L’enquête sera diligentée mais des questionnaires seront envoyés quant à sa préparation.

Dossier « hors tableau » : Si la pathologie n’est mentionnée dans aucun tableau, mais que le taux d’IP est découvert supérieur ou égal à 25%, l’enquête sera immédiatement dite « hors tableau » (sauf TPS). Le gestionnaire devra alors préparer le dossier et consulter les parties concernées.

Dossier relevant d’un tableau : Les parties auront un délai assigné afin de répondre à un questionnaire, qui sera étudié ensuite par le gestionnaire maladie professionnelle. Ce dernier déterminera s’il est nécessaire de commander une enquête en cas de discordance des questionnaires.

Le principe de contradiction

Cette notion implique que chacune des parties dispose de moyens de discussion des dossiers. Des observation pourront être ajoutées au dossier mais pas de nouveaux éléments. Cette période se compose de 10 jours francs et s’initie au moment de la date communiquée lors de l’envoi des questionnaires. Le dossier sera mis à disposition et consultable par les différentes parties. Lorsque cette phase touchera à sa fin, les documents seront toujours accessibles mais une observation ne pourra aucunement être notifiée. C’est le gestionnaire qui prendra une décision sur la base de ces éventuelles observations.

Suite possible : le CRRMP

Si le gestionnaire et la caisse primaire déterminent que le dossier relève du CRRMP, celui-ci leur sera transmis pour une évaluation complémentaire, permettant aux parties d’y apporter à nouveau toute observation ou élément jugé pertinent.

Le comité ne se réunira qu’après un délai de 40 jours francs à l’issue de la période contradictoire. Délai lors duquel le médecin conseil sera à nouveau saisi afin de rédiger un rapport détaillé, contenant d’éventuelles nouvelles caractéristiques avec pour objectif de clarifier le sujet. Ce rapport est protégé par le secret médical et inaccessible par l’employeur.

Cette période profite également d’enquêtes élargies à tous les employeurs ayant possiblement exposé le demandeur à un risque. La CPAM recueille ces éléments, vérifie les observations formulées et fige le dossier au bout de ces 30 jours calendaires pré-établis.

Le CRRMP rend son avis, ce qui permettra à la caisse primaire de statuer définitivement sur le dossier.

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